Nazwisko:
* )
Imię:
* )
PESEL: (0123456789)11 znaków
* )
Ulica:
* )
nr domu: /
Poczta:
* )
Miejscowość:
Telefon kontaktowy:
* )
Adres e-mail:
* )
Oddział NFZ:
* )
Rodzaj ubezpieczenia:
* )
Nr REGON zakładu kierującego:
(np.:123456789) 9 znaków
* )
Pełna nazwa ZOZ kierującego:
* )
Adres (ulica / nr domu / nr lokalu):
* )
nr domu
Kod pocztowy
* )
Miejscowość
Nr kontraktu z NFZ
(00R-0-00000-00-00)
:
* )

  Nazwa Poradni na Skierowaniu od lekarza

   Audiologia ( w tym Szumy Uszne) Foniatria Rehabilitacja Logopedia Otolaryngologia/Laryngologia Rehabilitacja
 
* )
skierowanie do poradni specjalistycznej (konsultacja pierwszorazowa)
Nazwisko i imię lekarza kierującego:
* )
Nr praw wykonywania zawodu lekarza:
* )
Cel porady:
* )
konsultacja leczenie
Data wystawienia skierowania
* )
(rok, miesiąc, dzień)
kod ICD10:
* )
Rozpoznanie:
* )
Aby rejestracja zakończyła się prawidłowo wprowadź ponizszy kod:
 
 
 
* Zgadzam się na umieszczenie i przetwarzanie mojego imienia, nazwiska i stanowiska (zgodnie z treścią ustawy z 29.10.1997r., Dz. U. 133 poz. 883) w elektronicznej bazie danych Międzynarodowego Centrum Słuchu i Mowy, Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu oraz ich wykorzystania w celu przetworzenia niniejszego formularza. Dane te nie będą publikowane w żadnej formie.